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发表时间 : 2018-6-20 00:58:36 | 浏览 : 134    评论 : 0
  在病房走廊的一旁,常常可以看见忧心的家属围绕在主治医师的身旁,他们急于想知道,“什么是淋巴瘤?”,“淋巴瘤的预后如何?&rdquoldquo;为什么隔床患者治疗的方针和我们的不同?&rdquoldquo;同样是淋巴瘤,为什么有的人症状比较轻松而有人感觉非常严重?”是的,这些问题不仅困扰患者及其家属,同时也多少存在于许多资浅的住院医师或者其他科医师的心中。
  历史的回顾
  上述问题基本上与淋巴瘤的分类及其对临床治疗的重要性有关。回答问题之前,我们必须对近数十年来淋巴瘤的分类做一历史性的回顾。与一般上皮细胞肿瘤不同的是,淋巴瘤的分类自1966年Rapaort开始,即引起极大的争议,主要的原因在于当时此一概略的分法实在无法切合细胞形态的变化,医师无法从分类的命名上得到预后或细胞生物学相关的临床意义,使用的名称如“组织球形淋巴瘤”亦无法真正反映淋巴细胞为主体的淋巴瘤变化。
  六十年代末期,透过形态学的观察,初步了解淋巴细胞受到抗原刺激以后,在生发中心各个阶段形态的变化,虽仅限于B细胞型态的改变,但却是重要的一步。到了七十年代,由于免疫化学染色技术的进展及融合瘤技术的进步,各种单株抗体的出现使得医界逐渐分辩出T及B细胞更进一步的演化型态。由于这些颈部,促成八十年代初期淋巴瘤分类进入百家争鸣的时代,这一时期在美国有国家癌症研究院提出的Working Formulation,欧洲有Kiel分类法,另外Luks及Collin更提出较先进的功能分类法,不幸,这些分类由于彼此站在不同的认识基础,本位主意的原因,及对淋巴细胞整体认识不足,或者因为实验室技术的困难,当时不同的临床医师、病理医师使用不同的分类名词,各唱各的调的结果,往往造成沟通上的困难及研究工作无法进行,而分类也陷入雾煞煞的情景,正所谓混沌未开,曙光将初露。八十年代末期,由于分子生物学及免疫化学进一步的发展,医界对T细胞及B细胞的演化有更完整且深入的了解。而新的淋巴瘤如外套细胞淋巴瘤,边缘区细胞淋巴瘤,鼻TNK细胞淋巴瘤等,从旧分类中进一步被确认,因此使得名词的统一及新分类法的出现有其必要。1987年T细胞淋巴瘤的分类,首先被提出,接着新版的Kiel分类法出现,直至1994年,欧美及世界多位血液病理专家以Kiel及Working Formulation为基础,提出REAL(Revised European-American Lymphoma Claification)分类法及之后更进一步的WHO分类乃广为大家所接受。
REALWHO分类的基础
  REAL的分类整合淋巴细胞在形态、免疫、病毒、细胞遗传及分子生物学等最新的知识,而将淋巴瘤区分成许多不同的亚型,各个不同的亚型具有不同的临床特色、好发部位、特殊的表面标志,关联的病毒及某些特殊遗传基因的变化等等。这些知识使得熟练的肿瘤科医师能立即从分类中了解病患的整个病情,进而能快速的针对患者病情安排妥适的检查及治疗方针,并判断可能的预后。
  分类的重要性
  (一)提供患者预后的重要讯息
  比较病程及五年存活率的差异,恶性淋巴瘤可以区分为下述不同的型态:
  1.高侵袭性恶性淋巴瘤:属于此一类型的淋巴瘤包括:周边T细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、肝脾T-rδ细胞淋巴瘤、血管免疫T母细胞淋巴瘤等,此类患者之五年存活率约在30%左右。
  2.侵袭性淋巴瘤:属于此一类型的淋巴瘤包括:弥漫性大型B细胞淋巴瘤、Burkitt氏淋巴瘤、退化性大型T细胞淋巴瘤等、此类患者之五年存活率约在30-50%左右。
  3.缓慢型淋巴瘤:此一类型的淋巴瘤包括:小淋巴球型、滤泡型、黏膜关联型、浆细胞型、外套细胞型、蕈状真菌病、CD30+表皮T细胞淋巴瘤等,此类患者之五年存活率约在50-70%左右。
  (二)可提供临床医师推断患者可能的病程
  例如何杰金氏淋巴瘤患者,受侵袭的部位多数是连续性的,此点迥异于非何杰金氏淋巴瘤的全身性分布。
  (三)提供临床医师患者可能的临床分期,利于和检查结果对照,以便事先安排治疗方针。
  例如绝大多数黏膜关联性边缘区B细胞淋巴瘤的临床分期为第一或二期时,许多周边T细胞淋巴瘤、外套细胞淋巴瘤、弥漫性B大细胞淋巴瘤即为第三或四期。
  (四)提供病因学的知识
  例如成人T细胞淋巴瘤与HTLV-1病毒,鼻TNK细胞淋巴瘤与EB病毒的关系密切,这些资讯以后也许有助于预防和治疗。
  (五)提供可能的遗传讯息,有助于未来治疗的研究发展。
  已知多种淋巴瘤与某些基因有特殊关系,如外套细胞淋巴瘤与bc1-1基因,滤泡型淋巴瘤与bc1-2基因,这些资讯未来也许有助于预防和治疗。
  (六)使医界知所缺失,改善治疗的缺点
  因为淋巴瘤的病理分类,我们可以得知目前治疗的缺失,提出改善方案来协助病患。
  正确的治疗观念
  与一般上皮细胞癌不同,淋巴瘤是一种可以治愈的癌症。许多因素在治疗前必须考虑清楚,分类是其中重要的一环,其他包括年龄、性别、健康状况、个人的意志、家庭因素甚至经济状况,如此整体的配合,才能获得最好的疗效。
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