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发表时间 : 2016-10-14 09:10:25 | 浏览 : 367    评论 : 0
本文译自欧洲肝病协会(EASL)发布的2015年版的《丙型肝炎治疗指南》。印度抗癌资讯对其中的重点部分进行了翻译,包括丙型肝炎的诊断,治疗目标和终点,治疗前评估,治疗前评估,治疗适应证,慢性丙型肝炎的治疗,治疗监测,提高治疗依从性的措施,获得SVR患者的随访,未获得SVR丙型肝炎患者的再治疗,严重肝脏疾病的治疗,特殊人群的治疗,未治疗和治疗失败患者的随访,急性丙型肝炎的治疗等方面的内容,供广大临床医学工作者们进行参考。
急性和慢性丙型肝炎的诊断

一、抗HCV是诊断HCV感染的一线检测指标(A1)。
二、对于疑似急性丙型肝炎或免疫力低下的患者,HCV RNA检测应列入初始评估的一部分(A1)。
三、如果抗HCV阳性,应采用敏感的分子学方法测定HCV RNA(A1)。
四、抗HCV阳性,HCV RNA阴性的人群,应在3个月后复查HCV RNA以确认是否真正康复(A1)。
丙肝HCV)治疗的目标和终点

一、治疗目标:
清除HCV感染,预防肝硬化、失代偿期肝硬化,肝细胞癌(HCC)和死亡。治疗终点是治疗结束12和24周后使用敏感方法检测不到HCV RNA(<15 IU/ml)[即:持续病毒学应答(SVR)](A1)。
二、对于肝硬化患者:
清除HCV以降低失代偿的发生率,减少出现HCC的风险。对于这类患者,应持续监测HCC的发生(A1)。
治疗前评估

一、应确立HCV感染与肝病之间的因果关系(A1)。
二、应评估共患疾病对肝病进展的影响,实施合适的干预措施(A1)。
三、治疗前应评估肝病的严重程度。明确肝硬化的诊断尤为重要,因为其预后不同、治疗方案也须作相应调整(A1)。
四、可采用无创性方法评估肝纤维化程度,对有其他不确定或潜在病因的患者,可进行肝活组织检查(A1)。
五、HCV RNA定量检测应采用敏感方法进行(最低检测下限<15 IU/ml)(A1)。
六、启动治疗前,应评估HCV基因型和基因1亚型(1a/1b),以确定治疗方案的选择(A1)。
七、白细胞介素(IL)28B基因型在新的直接抗病毒药物(DAA)治疗丙型肝炎中没有作用(A1)。
治疗适应证

一、HCV所致的代偿性疾病的所有初治或经治患者,均应考虑治疗(A1)。
二、显著肝纤维化的患者(META VIR评分为F3~F4),应尽早治疗(A1)。
三、中度肝纤维化的患者(META VIR评分为F2),也应考虑治疗(A2)。
四、无或轻度肝纤维化的患者(META VIR评分为F0~F1),治疗的指征和时机应当个体化(B1)。
五、等待肝移植的失代偿期肝硬化患者应当采取无干扰素,最好无利巴韦林的其他治疗方案(A1)。
急性丙型肝炎的治疗

一、急性丙型肝炎可单用PEG-IFNα(α-2a:180 μg/周或α-2b:1.5μg·kg-1·周-1)治疗24周,90%的患者可获得SVR(A1)。
二、合并HIV感染的急性丙型肝炎患者,可用PEG-IFNα(α-2a:180 μg/周或α-2b:1.5μg·kg-1·周-1)联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)治疗24周(B1)。
三、尽管无数据支持,理论上说这类患者可用无干扰素方案的药物治疗并预计可获得较高的SVR。使用的剂量和疗程与慢性丙型肝炎治疗相同,除非有新的数据证明更短和(或)更少的药物治疗也足以达到较高的治愈率(B1)。
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慢性丙型肝炎的治疗

一、基因1HCV治疗
(1)基因1型(方案1)
Sofosbuvir(400 mg/d)联合Ledipasvir(90 mg/d)治疗12周。对于初治和复发(包括肝硬化)患者,应该追加治疗12周(总疗程为24周)。
(2)基因1型(方案2)
①基因1型的丙型肝炎患者,可应用Sofosbuvir(400 mg/d)联合Daclatasvir(60 mg/d)的无干扰素治疗方案,初治患者12周,经治患者24周,包括PEG-IFNα,利巴韦林和Telaprevir或Boceprevir三联治疗失败的患者(目前尚无经治患者12周的数据)(B1)。
②初步结果未显示联合利巴韦林治疗的更多优势。然而,对于预测抗病毒应答差,尤其对既往无应答和(或)肝硬化的患者,应考虑联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)治疗(B1)。
(3)基因1型(方案3)
基因1型的丙型肝炎患者,可每周用聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)联合每日用利巴韦林(按体质量给量)(体质量<75 kg的剂量为1000 mg/d,体质量≥75 kg的剂量为1200 mg/d,以下简写为“<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d”联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗12周(A1)。
(4)基因1型(方案4)
①基因1型的患者,可用PEG-IFNα/周联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Simeprevir(150 mg/d)治疗(A1)。
②治疗基线时,通过直接测序方法检测到NS3蛋白酶序列Q80K的基因1亚型患者,不采用该联合方案(A2)。
③ Simeprevir应该联合PEG-IFNα和利巴韦林治疗12周。对于初治和复发(包括肝硬化)患者,应该追加PEG-IFNα联合利巴韦林治疗12周(总疗程为24周)。对于之前部分应答、无应答(包括肝硬化)患者,则应追加PEG-IFNα联合利巴韦林治疗36周(总疗程为48周)(B1)。
④治疗期间应监测HCV RNA。治疗4、12或24周,如果HCV RNA≥25 IU/ml,则应停止治疗(A2)。
(5)基因1型(方案5)
①对于基因1型中1b亚型的患者,可用PEG-IFNα/周联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Daclatasvir(60mg/d)治疗24周(B1)。
②考虑仅为初步数据,尚有待正在进行的大规模研究证实,基因1a型的患者不推荐应用该联合治疗(B1)。
③ Daclatasvir联合PEG-IFNα和利巴韦林治疗的疗程为12周。若治疗4周HCV RNA未<25 IU/ml及治疗10周HCV RNA未转阴的患者,应该追加三药联合治疗12周(总疗程为24周)。若治疗4周HCV RNA<25 IU/ml,10周HCV RNA检测阴性,则应继续用PEG-IFNα和利巴韦林治疗12到24周(总疗程为24周)(B2)。
(6)基因1型(方案6)
①不耐受或不适用干扰素治疗的基因1型患者,推荐应用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗24周(B2)。
②该联合治疗专门推荐给没有其他无干扰素方案治疗的患者(B2)。
(7)基因1型(方案7)
①基因1型的患者可用Sofosbuvir(400 mg/d)联合Simeprevir(150 mg/d)的无干扰素治疗方案,疗程12周(B1)。
②初步结果未显示联合利巴韦林治疗的更多优势。然而,对于预测抗病毒应答差,尤其是既往无应答和(或)肝硬化的患者,应考虑联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)治疗(B1)。
二、基因2HCV治疗
(1)基因2型(方案1)
①基因2型的患者,可用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗12周(A1)。
②肝硬化患者,尤其是经治患者,疗程延长至16或20周(B1)。
(2)基因2型(方案2)
肝硬化和(或)经治患者,也可应用PEG-IFNα/周加利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Sofosbuvir(400 mg/d)联合治疗12周(B1)。
三、基因3HCV治疗
(1)基因3型(方案1)
基因3型的患者,可用PEG-IFNα/周加利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Sofosbuvir(400 mg/d)联合治疗12周(A2)。
(2)基因3型(方案2)
①基因3型的患者,可用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Sofosbuvir(400 mg/d)联合治疗24周(A2)。
②对于经治肝硬化患者,该治疗是次优选择,应该建议备选治疗方案(A2)。
(3)基因3型(方案3)
①基因3型的患者,可用无干扰素方案:Sofosbuvir(400 mg/d)联合Daclatasvir(60 mg/d)治疗,初治患者疗程12周,经治患者24周(尚无经治患者12周的数据)(B1)。
②初步结果未显示联合利巴韦林治疗的更多优势,然而对于预测抗病毒应答差,尤其是初治无应答和(或)肝硬化的患者,应该联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)治疗(B1)。
四、基因4HCV治疗
(1)基因4型(方案1)
基因4型的患者,可用PEG-IFNα/周加利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Sofosbuvir(400 mg/d)联合治疗12周(B1)。
(2)基因4型(方案2)
①基因4型的患者,可用PEG-IFNα/周加利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Simeprevir(150 mg/d)联合治疗(B1)。
② PEG-IFNα加利巴韦林和Simeprevir联合治疗的疗程为12周。对于初治或经治复发(包括肝硬化)的患者,应追加PEG-IFNα加利巴韦林联合治疗12周(总疗程为24周)。对于经治部分应答或无应答(包括肝硬化)的患者,应追加PEG-IFNα联合利巴韦林治疗36周(总疗程48周)(B1)。
③治疗期间应监测HCV RNA。若治疗4、12或24周时HCV RNA≥25 IU/ml,则应停止治疗(A2)。
(3)基因4型(方案3)
①基因4型的患者,可用PEG-IFNα/周加利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Daclatasvir(60 mg/d)联合治疗24周(B1)。
② PEG-IFNα/周加利巴韦林和Daclatasvira联合治疗12周。对于治疗4周时HCV RNA>25 IU/ml或10周HCV RNA仍阳性的患者,可追加PEG-IFNα/周加利巴韦林和Daclatasvira联合治疗12周(总疗程24周)。对于治疗4周HCV RNA<25 IU/ml或10周HCV RNA检测阴性的患者,应继续用PEG-IFNα/周加利巴韦林治疗12到24周(总疗程24周)(B1)。
(4)基因4型(方案4)
对不耐受或不适合干扰素治疗的基因4型患者,可用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗24周(C2)。
(5)基因4型(方案5)
①基因4型的患者,可用无干扰素的治疗方案:Sofosbuvir(400 mg/d)联合Simeprevir(150 mg/d)治疗12周(B2)。
②尚无数据表明联合利巴韦林对疗效有影响。然而对于预测抗病毒应答差,尤其是初治无应答和(或)肝硬化的患者,应联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)治疗(B2)。
(6)基因4型(方案6)
①基因4型的初治患者,可用无干扰素的治疗方案:Sofosbuvir(400 mg/d)联合Daclatasvir(60 mg/d)治疗12周,经治患者疗程为24周(尚无经治患者12周的数据)(B2)。
②尚无数据表明联合利巴韦林对疗效有影响。然而对于预测抗病毒应答差,尤其是初治无应答和(或)肝硬化的患者,应联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)治疗(B2)。
五、基因56HCV治疗
(1)基因5或6型(方案1)
基因5或6型的患者,可用PEG-IFNα/周加利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Sofosbuvir(400 mg/d)联合治疗12周(B1)。
(2)基因5或6型(方案2)
对不耐受或不适合干扰素治疗的基因5或6型患者,可用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗24周(C2)。
治疗监测

一、疗效监测
(1)治疗期间和治疗结束后,HCV RNA水平应采用检测下限<15 IU/ml的实时PCR方法检测(A1)。
(2)接受PEG-IFNα加利巴韦林和Sofosbuvir三联治疗12周的患者应在基线、4、12周(治疗结束)及治疗结束后12或24周检测HCV RNA(A2)。
(3) PEG-IFNα加利巴韦林和Simeprevir三联治疗(12周加12周或36周PEG-IFNα加利巴韦林)的患者,应在基线、4、12、24(初治和经治复发患者结束)、48周(经治部分应答和无应答患者结束)以及治疗结束后12或24周检测HCV RNA(A2)。
(4) PEG-IFNα加利巴韦林和Daclatasvir三联治疗24周(12周加12周PEG-IFNα加利巴韦林或三联治疗24周)的患者,应在基线、4、10、24周(治疗结束)以及治疗结束后12或24周检测HCV RNA(A2)。
(5)应用无干扰素方案(Sofosbuvir加Simeprevir联合或不联合利巴韦林治疗12周;Sofosbuvir加Daclatasvir联合或不联合利巴韦林治疗12或24周;Sofosbuvir加利巴韦林治疗12或24周)治疗的患者,应在基线、2(依从性评估)、4、12或24周(治疗结束)后12或24周检测HCV RNA(A2)。
二、终止(无效)原则
(1)应用PEG-IFNα加利巴韦林联合Simeprevir三联治疗,若第4、12或24周检测HCV RNA均≥25 IU/ml。应终止治疗(A2)。
(2)无效原则也适用于其他治疗方案(A1)。
(3)病毒学应答指导的三联疗法
①应用PEG-IFNα加利巴韦林和Dalatasvir三联治疗的患者,如果治疗4周HCV RNA>25 IU/ml,10周HCV RNA检测阴性,应继续三联治疗24周。若4周HCV RNA<25 IU/ml,10周HCV RNA检测阴性,治疗12周时应停用Dalatasvir,继续PEG-IFNα联合利巴韦林治疗至24周(A2)。
②应答指导下治疗同样适用于其他治疗方案(A1)。
(4)监测治疗的安全性
① PEG-IFNα联合利巴韦林治疗的患者,每次复诊时应进行临床副作用的评估。治疗第2周和第4周以及间隔4至8周评估血液方面的副作用(A1)。
② Sofosbuvir治疗的患者,应定期监测肾功能(B1)。
③ Simeprevir治疗的患者或可见皮疹和胆红素升高(A1)。
④治疗期间须监测因治疗并存病合并用药所引起的疗效、毒性以及药物之间潜在的相互作用(A1)。
提高治疗依从性的措施

一、应由对HCV评估及治疗有经验的多学科团队制定HCV治疗方案(A1)。
二、应告知丙型肝炎患者应从性对于获得SVR的重要性(A1)。
三、对于经济困难及移民的丙型肝炎患者,社会支持服务应成为临床管理的一部分(B2)。
四、对活跃的静脉药瘾者(PWID),应强制执行伤害降低计划(A1)。
五、同行支持应被列为完善HCV临床管理的措施(B2)。
六、告知患者抗病毒治疗期间应戒酒,仍饮酒的患者应同时给予其他支持治疗(A)。
七、只要PWID愿意接受治疗,且有能力和意愿坚持常规治疗计划,可考虑HCV治疗。也应考虑潜在的处方与非处方的相互作用(A1)。
获得SVR患者的随访

一、获得SVR的非肝硬化患者,应在治疗48周后复查ALT和HCV RNA,若ALT正常且HCV RNA阴性,则已清除HCV(C2)。
二、获得SVR的肝硬化患者,应每半年复查B超以监测HCC(B1)。
三、尽管低危患者获得SVR后很少出现静脉曲张破裂出血(除非存在持续肝损害的其他因素),但仍应按照相关指南处理门静脉高压和静脉曲张(A2)。
四、基于再感染风险的存在,不应排除对正在使用药物(非抗HCV药物)患者进行抗HCV治疗(B1)。
五、获得SVR后应每年复查HCV RNA,以监测持续静脉吸毒或男男性接触的高危人群再感染HCV(B2)。
未获得SVR丙型肝炎患者的再治疗

一、曾使用含Sofosbuvir作为唯一DAA治疗失败的丙型肝炎患者,基因1或4型可用Sofosbuvir联合Simeprevir再治疗,Sofosbuvir联合Daclatasvir可用于所有基因型的再治疗(B1)。
二、曾使用含Simeprevir,Telaprevir或Boceprevir作为唯一DAA治疗失败的患者,可用Sofosbuvir联合Daclatasvir再治疗(B1)。
三、曾使用含Daclatasvir作为唯一DAA治疗失败的基因1或4型的患者,可用Sofosbuvir联合Simeprevir再治疗(B1)。
四、曾使用含Sofosbuvir联合Simeprevir治疗失败的患者,可用Sofosbuvir联合Daclatasvir再治疗(B1)。
五、曾使用含Sofosbuvir联合Daclatasvir治疗失败的基因1或4型患者,可用Sofosbuvir联合Simeprevir再治疗(B1)。
六、对包括Sofosbuvir、Simeprevir和(或)Daclatasvir任何一种新方案治疗失败的患者,如果无需紧急治疗,可等待其他新的联合治疗方案确定后再治疗(B1)。
七、在包括Sofosbuvir、Simeprevir和(或)Daclatasvir任何新方案治疗失败患者的再治疗之前,检测HCV耐药试验(如DAA靶区序列测定)的作用尚不清楚(B2)。
严重肝脏疾病的治疗

一、代偿期肝硬化患者治疗
(1)若无治疗禁忌证,代偿期肝硬化患者应抗病毒治疗,以防止中短期并发症的发生(A1)。
(2)代偿期肝硬化患者首选无干扰素的联合治疗方案(B1)。
(4)如果代偿期肝硬化患者能耐受12~24周干扰素基础上的DAA治疗,肝功能正常且无血细胞缺乏,可按基因分型治疗(B1)。
(5)无论是否获得SVR,肝硬化患者均应定期监测HCC(A1)。
二、有肝移植适应证患者的治疗
(1)等待肝移植的患者应该采取抗病毒治疗,如果HCV RNA在移植1个月前转阴,可预防移植肝再感染HCV(A1)。
(2)Child评分为A级等待肝移植的肝癌患者,应采用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗(A1)。
(3)Child评分为A级等待肝移植的肝癌患者,也可用PEG-IFNα/周加利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)和Sofosbuvir(400 mg/d)联合治疗12周(B1)。
(4)Child评分为A级等待肝移植的肝癌患者,加用其他DAA治疗的目的是预防肝移植后再感染HCV。因此,基因1或4型等待肝移植的患者在肝移植前,可用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)和Daclatasvir(60 mg/d)治疗12周(B1)。
(5)Child评分为B级和C级的等待肝移植的失代偿期肝硬化患者,可在有经验中心的密切监测下应用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗,这类患者禁用干扰素(B1)。
(6)加用其他DAA的治疗有可能预防肝移植后再感染HCV。因此,等待肝移植的Child评分为B级和C级的基因1或4型患者,可在有经验中心的密切监测下应用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)和Daclatasvir(60 mg/d)治疗(B1)。
(7)不列入肝移植名单的失代偿期肝硬化患者仅限于无干扰素治疗方案的临床试验,但目前对这类患者尚无大规模安全性和有效性的结果(B1)。
三、肝移植后HCV复发的治疗
(1)肝移植患者若再感染HCV,应考虑治疗。移植后1年出现明显的肝纤维化或门静脉高压预示病情进展迅速及移植失败,需紧急抗病毒治疗(B2)。
(2)基因2型的患者可用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗12到24周,有待更多数据支持(B1)。
(3)基因1、3、4、5或6型的患者,可用Sofosbuvir(400 mg/d)和Daclatasvir(60 mg/d)联合或不联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)治疗12到24周,有待更多数据支持(B1)。
(4)基因1或4型的患者可用Sofosbuvir(400 mg/d)联合Simeprevir(150 mg/d)
治疗12到24周,联合或不联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)治疗,有待更多数据支持(B1)。
(5)任何联合治疗方案均无须对他克莫司和环孢霉素的剂量进行调整。然而这类患者缺乏相关安全性数据,故密切监测尤为重要(B1)。
特殊人群的治疗

一、合并人类免疫缺陷病毒(HIV)感染
(1) HCV/HIV合并感染患者,HCV治疗的适应证与单独HCV感染者相同(A1)。
(2)HCV/HIV合并感染者,HCV治疗方案与无HIV合并感染的患者相同,因其治疗后病毒学应答的结果相同(A1)。
(3)应用Cobicistat为基础的方案、依非韦仑、地拉呋定、依曲韦林、奈韦拉平、利托那韦和任何HIV蛋白酶抑制剂,不推荐在接受Simeprevir治疗的HIV感染者中使用(A1)。
(4)接受阿扎那韦和(或)利托那韦治疗的HIV感染者,Daclatasvir的日剂量调整为30 mg/d,接受依非韦仑治疗的患者,Daclatasvir的日剂量调整为90 mg/d(B2)。
(5)尚未发现Sofosbuvir和抗逆转录病毒药物间的相互作用(A2)。
二、合并HBV感染
(1)合并HBV感染与单独感染HCV患者一样,应接受相同的抗HCV治疗。(B1)。
(2)如果在HCV清除前、中、后出现HBV复制活跃,应同时使用核苷和核苷酸类药物抗HBV治疗(B1)。
三、合并其他疾病的治疗
(1)血液透析患者,尤其是适合列入肾移植的患者,应接受抗病毒治疗(B1)。
(2)血液透析患者应采用无干扰素,最好无利巴韦林治疗方案。然而,这类患者的安全剂量、有效性尚不明确、如何调整Sofosbuvir、Simeprevir及Daclatasvir的剂量尚不清。因此应慎用这些药物。在更多的数据明确前,Sofosbuvir禁用于肾小球率过滤<30 ml·min-1·1.73m-2或终末期肾病患者(B2)。
(3)肾移植前抗HCV治疗的患者可以避免移植后肝病相关死亡,并可预防特异性HCV所致移植后肾功能障碍。若有可能,列入肾移植名单的丙型肝炎患者应接受抗病毒治疗。此类患者应采用无干扰素,最好无利巴韦林治疗方案。然而这类患者的安全剂量、有效性尚不明确、如何调整Sofosbuvir、Simeprevir及Daclatasvir的剂量尚不清楚。因此应慎用这些药物。在更多的数据明确前,Sofosbuvir禁用于肾小球率过滤<30 ml•min-1•1.73m-2或终末期肾病患者(A2)。
(4)对于非肝脏实体器官移植并适合抗HCV的患者,应采用无干扰素的治疗方案(A2)。
(5)基因2型的患者,可用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗12到24周,有待更多数据加以明确(B1)。
(6)基因1、3、4、5或6型的患者,可采用Sofosbuvir(400 mg/d)联合Daclatasvir(60 mg/d)治疗12到24周,联合或不联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d),有待更多数据加以明确(B1)。
(7)基因1或4型的患者推荐采用Sofosbuvir(400 mg/d)联合Simeprevir(150 mg/d)治疗12到24周,联合或不联合利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d),有待更多数据加以明确(B1)。
(8)任何联合治疗方案均无须对他克莫司和环孢霉素的剂量进行调整。然而这类患者缺乏相关安全性数据,故密切监测尤为重要(B1)。
四、处于活跃或戒断期间的PWID
(1) PWID应常规自愿检查抗HCV,若阴性则每6~12个月再复查1次(B1)。
(2)作为降低危害全面计划的一部分,应向PWID包括监狱中的)提供清洁卫生的注射器及纳入阿片类药物的替代治疗(B1)。
(3)治疗前宣教包括HCV传播方式、肝纤维化进展的危险因素、治疗及再感染的风险、减少危害的方法等内容(B1)。
(4)PWID应减少饮酒,如有进展性肝病证据时应戒酒(A1)。
(5)PWID应减少吸食大麻,如有进展性肝病证据时应戒食大麻(B2)。
(6)PWID的HCV治疗应采取个体化治疗方案并由多学科团队管理(A1)。
(7)治疗前的评估应包括家庭、教育、文化背景、社会职能及援助、经济、营养、药物和酒精使用情况、如果可能的话,PWID应该纳入社会支持服务及互助(A1)。
(8)有静脉药瘾史和初期吸毒的患者进行抗HCV治疗,其获得SVR机率不会降低,故应根据具体情况来决定治疗(B1)。
(9)吸毒和酒精滥用者或存在社会问题和(或)精神病史的患者,及那些在治疗期间吸毒更加频繁的患者有较低的治疗依从性,获得SVR的可能性降低。其治疗期间更须密切监测及强化多学科的医疗支持(B1)。
(10)应评估PWID使用含新的干扰素或无干扰素治疗方案的安全性和有效性(C1)。
(11)阿片类替代治疗的患者可用Sofosbuvir和Simeprevir治疗,这些患者并不需要调整美沙酮与丁丙诺啡的剂量,但若出现阿片类药物中毒迹象则应停药。Daclatasvir可供参考的数据不多(B2)。
(12)PWID使用含或不含干扰素治疗应制订个体化方案。对于早期肝病患者,可等待进一步数据和(或)进一步完善的方案治疗(B2)。
(13)PWID抗病毒治疗方案与非PWID相同(B1)。
(14)应强化关于肝移植是静脉药瘾史患者的一种治疗选择的意识(B1)。
(15)阿片类替代治疗并非肝移植的禁忌证,处于阿片类替代治疗的患者无须减量或停药(B1)。
五、合并血红蛋白病患者的治疗
(1)是否合并有血红蛋白病的患者,其抗HCV治疗相同(A1)。
(2)鉴于PEG-IFNα和利巴韦林都能引起贫血,合并血红蛋白病的患者均应避免使用这2种药物。如果必须应用利巴韦林,则应严密监测,必要时可输血(A2)。
(3)合并血红蛋白病基因2型的患者必须应用利巴韦林(<75 kg:1000 mg/d,≥75 kg:1200 mg/d)联合Sofosbuvir(400 mg/d)治疗12到24周(尚无更多的数据)(B2)。
(4)合并血红蛋白病基因1、3、4、5或6型的初治患者,可用无干扰素方案的Sofosbuvir(400 mg/d)联合Daclatasvir(60 mg/d)治疗12周,经治患者治疗24周(B2)。
(5)合并血红蛋白病基因1或4型的患者,可用无干扰素方案的Sofosbuvir(400 mg/d)联合Simeprevir(150 mg/d)治疗12周(B2)。
六、出血性疾患
(1)是否合并出血性疾患的患者,其抗HCV治疗相同(A1)。
(2)由于潜在的药物之间相互作用,HCV和HIV共感染的患者应仔细筛选抗逆转录药物(A1)。
未治疗和治疗失败患者的随访

一、未经治疗和既往治疗失败的丙型肝炎患者应定期随访(A1)。
二、无创性纤维化分级方法最适于周期性随访评估(A2)。
三、肝硬化患者的HCC筛查应持续进行(A1)。
附:
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